大面积脑梗死是指一侧颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全闭塞，导致相应脑组织大面积缺血坏死，属恶性脑卒中，起病急且病死率高。
多数患者发病至就诊时间远超过最佳溶栓治疗时间（发病后3-5小时内），且大面积脑梗死患者发病后 2-5日，受脑水肿加重因素影响，导致颅内压持续性上升，进一步发展可造成脑疝或死亡，因此大面积脑梗死治疗较为棘手。
65岁患者，因“右侧肢体活动不灵2小时”入院。查体显示：昏睡，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，左侧为义眼无法观察；可呼唤睁眼，对答切题，疼痛刺激可定位。右侧肢体肌力0级，肌张力低。颅脑CT未见出血或占位病变，诊断为急性缺血性脑卒中。入院后立即予以静脉溶栓、抗凝、改善脑代谢等药物治疗。
展开剩余70%术前颅脑
CT
术中所见
但经积极静脉溶栓和内科治疗后，患者意识障碍程度无明显改善，考虑脑内动脉未能再通。病程中患者意识障碍程度进行性加重，复查颅脑CT见左侧大脑半球梗死灶占位效应明显，中线逐渐向右侧移位。为降低颅内压、预防脑疝、挽救尚存脑组织，刘钟诚主任带领脑卒中团队紧急进行手术。
术前原计划实施“去大骨瓣减压术”，但术中发现患者左侧脑组织明显膨出，仅靠去骨瓣难以有效降压，恐难以安全度过脑水肿高峰期。
因此，在去骨瓣基础上，团队慎重切除了部分额极、颞极等非功能区坏死脑组织，显著缓解颅高压，为后续脑组织肿胀预留空间。
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目前患者病情平稳，已能与家属交流，并可自主进食。
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治疗关键：严密监测，把握时机
据神经外科主任刘钟诚介绍，虽然大面积脑梗死的内科治疗已较为成熟，但仍存在一定局限。临床共识支持早期手术减压是降低致残率、死亡率及改善预后的关键。他建议，在规范内科治疗的同时，应密切监测患者意识与瞳孔变化，及时复查CT或MRI。若意识障碍持续加重，需尽快急诊手术，争取在脑疝发生前实施去骨瓣减压术，术前准备时间越短，效果越好。
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手术的两大原则：积极争取，审慎切除
即使患者已出现脑疝，只要生命体征基本稳定且具备手术条件，仍应积极争取手术机会。年龄不应被视为绝对禁忌症，如无其他明显全身性手术禁忌，可考虑手术减压。
此外，在急性脑梗死手术中，功能区脑组织与坏死脑组织有时难以明确区分，因此切除脑组织需极为谨慎。一般情况下，若颅内压已有效下降，不建议额外切除脑组织。仅在出现急性脑膨出、关颅困难时，才可酌情切除部分失活的坏死组织以降低颅压。
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